Due preventivi diversi non significano che uno sbaglia

Due studi guardano la stessa bocca e propongono percorsi che non si somigliano. La reazione naturale è pensare che uno dei due abbia visto male, o che stia allargando il lavoro. Nella pratica quasi mai è così: i due piani divergono perché leggono in modo diverso la stessa immagine, e perché mettono la soglia dell'intervento in un punto diverso.

Sono il Dott. Edoardo Palla, ricevo a Ghezzano e mi occupo di implantologia, chirurgia orale, protesi e gnatologia. Ho scritto questo pezzo perché la domanda che mi arriva più spesso — «chi ha ragione?» — è quasi sempre la domanda sbagliata, e ne esiste una molto più utile.

Una radiografia è una mappa di densità. Dice dove il tessuto è più duro e dove è più molle, e lo dice in due dimensioni su un oggetto che ne ha tre. Non contiene istruzioni.

Quella zona più scura sotto un'otturazione può essere una carie che avanza verso il nervo oppure una zona demineralizzata che è lì da anni e non si muove. La stessa ombra, due letture, entrambe difendibili con il solo dato dell'immagine.

Chi la legge ci mette dentro quello che ha visto in bocca, quello che il paziente racconta, e la propria esperienza su come sono andati i denti che somigliavano a quello.

Qui la radiologia è in sede, e questo cambia una cosa concreta: quando un'immagine è ambigua non si tira a indovinare e non si rimanda di due settimane.

Si ripete con un'angolazione diversa, o si passa a un esame tridimensionale, nella stessa mattina. Molti disaccordi fra due piani di cura sono disaccordi fra due radiografie fatte in modo diverso.

È il livello della diagnosi, ed è il più raro. Due colleghi che vedono cose diverse — uno vede un riassorbimento osseo attorno a una radice, l'altro no — devono chiarirlo, perché tutto il resto ne dipende.

Quando accade, il motivo è quasi sempre tecnico: una proiezione che sovrappone due radici, un'immagine di cinque anni fa che non c'era, un sondaggio parodontale fatto da uno e non dall'altro. Non è opinione. È materiale mancante.

E c'è un limite che va detto: la profondità reale di una carie si conosce quando il dente è aperto. Nessuna immagine la stabilisce con certezza, e chi la promette con certezza sta dicendo qualcosa che l'immagine non contiene.

Per questo un piano di cura serio prevede cosa succede se, aprendo, si trova più di quanto si vedeva.

Questo è il disaccordo vero, quello su cui i colleghi non sono d'accordo fra loro nei congressi e sulle riviste. Si chiama prognosi, e riguarda quanti anni ha davanti un dente in quelle condizioni.

Un molare a cui resta poca parete sana è l'esempio classico. Un piano lo ricostruisce e lo tiene sotto controllo: meno tessuto rimosso, spesa iniziale minore, rischio che quella ricostruzione si stacchi o che il dente si spacchi sotto il carico.

Un altro lo protegge con una corona: più tessuto sacrificato, più sedute, meno probabilità di ritrovarsi con una frattura verticale che poi non lascia scelte. Non è la stessa scommessa messa a due condizioni diverse. Sono due scommesse.

Nessuna delle due è scorretta. Cambia quanto peso si dà al «potrebbe bastare così» rispetto al «se salta, salta male». È una scelta che riguarda anche te, non solo chi ti visita.

Due medici possono vedere la stessa cosa, dare la stessa prognosi, e proporre momenti diversi. Uno tratta adesso. L'altro tiene in osservazione.

Anche questa è una divergenza legittima, a una condizione: che l'osservazione sia osservazione vera. Cioè che ci sia scritto quando ci si rivede, con quale esame si confronta, e quale cambiamento fa scattare l'intervento. «Per ora guardiamo» senza data e senza immagine di riferimento non è una strategia, è un rinvio. Sul tema di cosa accade nel frattempo ho scritto cosa cambia se si aspetta.

Capita di avere davanti due piani con voci quasi identiche e una sequenza completamente diversa. È la differenza che pesa più di tutte sul risultato a dieci anni, ed è quella di cui si parla meno.

Se le gengive sanguinano, la terapia parodontale viene prima di qualunque cosa si avviti o si cementi sopra: un impianto inserito in una bocca con infiammazione attiva parte in svantaggio. Se digrigni di notte, l'ordine cambia ancora: la parte gnatologica va affrontata prima delle corone anteriori, altrimenti si consegnano manufatti nuovi allo stesso carico che ha consumato i denti veri. Un piano che parte dalla parte visibile e rimanda quella noiosa non è più economico. È solo più corto all'inizio.

Non è «chi ha ragione». È questa: cosa hai visto che ti ha portato a scegliere così, e cosa hai escluso?

Chi ha ragionato risponde in due minuti e indica il punto sull'immagine. Chi non l'ha fatto cambia argomento.

La cosa che rende utile un confronto è banale e quasi nessuno la fa: portare entrambi i documenti nello stesso momento, insieme alle radiografie precedenti, anche vecchie di anni. Due immagini a distanza di tempo dicono se una lesione è ferma o sta crescendo, e quella è l'informazione che decide più di ogni altra.

Da noi questo discorso si fa in una stanza in cui non c'è il riunito: si sta seduti e vestiti, con le immagini sullo schermo. Le quattro sale servono a curare, quella serve a decidere.

Chi arriva da Cisanello o dai quartieri a nord dell'Arno esce dalla città invece di attraversarla e parcheggia davanti, quindi il tempo si spende nel ragionamento e non nel traffico.

Una cosa pratica, prima di prendere appuntamento: chiedi allo studio che ti ha fatto la prima proposta una copia delle tue radiografie in file, non fotografate dallo schermo del computer. È tua documentazione clinica e hai diritto ad averla. Senza quella, qualunque confronto resta un'impressione contro un'altra.

Due preventivi molto diversi vogliono dire che uno dei due studi è poco affidabile?

Di solito no. Vuol dire che stanno proponendo due cose differenti, o le stesse cose in un ordine differente. Prima di giudicare conviene verificare se le prestazioni elencate coincidono davvero: nella maggior parte dei casi non coincidono, e allora il confronto fra i totali non misura nulla.

Posso chiedere al secondo studio di spiegarmi il piano del primo?

Sì, ed è il modo più utile di impiegare la visita. Chiedere «perché lui ha proposto questo» costringe a entrare nel merito clinico invece di presentare un'alternativa. Se ti interessa il quadro generale, trovi anche quando ha senso un secondo parere.

Quanto tempo posso prendermi per decidere?

Dipende da cosa c'è. Su una situazione stabile settimane non cambiano niente; con un'infezione attiva all'apice di una radice o una parodontite in fase attiva il tempo lavora contro, e va detto esplicitamente nel piano. La domanda da fare è: «cosa peggiora se decido fra un mese?».

È urgente fare una visita se un dente scheggiato non mi fa male?

L'assenza di dolore non dice che il dente sia integro: dice che la polpa non è ancora coinvolta. Una scheggiatura che espone dentina progredisce senza sintomi e riduce le opzioni disponibili.

Il momento sensato per una valutazione è mentre le alternative sono ancora tutte aperte, perché un piano di cura scritto su un dente ancora recuperabile contiene più strade di uno scritto sei mesi dopo.

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Studi Dentistici Dott. Edoardo Palla — Via Giosuè Carducci 51, Ghezzano (Pisa). Lunedì – Giovedì, 9:00 – 13:00 e 15:30 – 19:30 · Venerdì, 8:30 – 13:30 · Sabato, 9:00 – 13:00. Telefono 050 9910086.